Профессор,
Доктор медицинских наук

Иоффе Алекcандр Юльевич

 



НОВОЕ НОВОЕ
 

Изнуряющие занятия в спортзале, постоянная борьба со своим естеством около открытого холодильника, еда, снящаяся по ночам… И не смотря на все мучения стрелка весов упрямо не желает спускаться со своей… слишком высокой отметки. Что делать дальше? Продолжать борьбу в одиночку или отважится на радикальные меры?

Проблема возникновения «болезней развитого общества», среди которых ожирение занимает не последнее место, становится актуальной в Украине. Сегодня ожирение признано самостоятельным заболеванием, которое приводит к развитию целого ряда заболеваний, среди которых атеросклероз, гипертония, сахарный диабет, артрозы, грыжи позвоночных дисков и другие. Лишний вес является серьёзной проблемой, с которой, в большинстве случаев, нельзя справиться в одиночку. И уж тем более неприемлимым является самолечение, последствия которого могут быть непредсказуемыми. Лечение ожирения представляет собой не только медицинскую проблему, но и социальную. Точные данные относительно статистики заболеваемости ожирением в Украине на сегодняшний день отсутствуют. Учитывая эпизоды выявления ожирения при обращении пациентов в стационары по поводу другой соматической патологии, а так же результаты некоторых неофициальных анкетирований и опросов, более 40% населения Украины имеет лишний вес (>5% от идеального). У 26 % живущих в стране лишний вес может быть охарактеризован как ожирение. Около 3% мужчин и 4% женщин имеют вес в два и более раз превышающий нормальный. Таким образом, ситуация в нашей стране по распространению данной патологии приближается к таковой в США и развитых странах Европы.

При начальных степенях ожирения можна добиться хорошего результата от кон­сервативных методов лечения. Терапевтические методы имеют ограниченный эффект в лечении больных с тяжелыми степенями ожирения. Максимальным эффектом консервативной терапии является  снижения массы тела до 10%, что не решает проблему пациента. При достижении эффекта, полученного при консервативной терапии, сохранить вес на достигнутом уровне длительное время оказывается практически невозможным. Применение хирургических методов лечения позволяет провести радикальное и результативное лечение ожирения, а так же снизить риск рецидива заболевания.

Бариатрия - раздел медицины, направленный на лечение ожирения. По определению Американского общества диетологов, ожирение - это хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения. Основным диагностическим критерием ожирения является избыток общей массы тела по отношению к норме. При количественной оценке ожирения предпочтение отдается показателю индекса массы тела (ИМТ). ИМТ = вес (кг) / рост22)


Индекс Массы Тела
Норма 20-25
Превышение веса 25-30
Ожирение 30-35
Морбидное (патологическое) ожирение 35-50
Сверхожирение 50 и выше

Существуют три важных аргумента, объясняющих рост числа хирургических вмешательств при ожирении. Во-первых во всем мире отмечается резкое увеличение случаев патологического ожирения. Во-вторых, концепция применяемого ранее лечения с помощью диеты, дает внушающие тревогу неудовлетворительные результаты в долгосрочной перспективе. В-третьих, с появлением и развитием методов малоинвазивной хирургии стала возможной эффективная, не наносящая больным вред и обратимая оперативная процедура лапароскопического наложения бандажа на желудок. Популярные радио- и телепередачи, а также статьи в ежедневной прессе и в журналах для женщин пробудили интерес к этой проблеме в широких кругах общественности.

В настоящее время все инвазивные вмешательства при лечении ожирения можно разделить на установку внутрижелудочного баллона (ВЖБ) и оперативное лечение:

1) рестриктивные операции, в основе которых лежит резкое уменьшение объема желудка;

2) шунтирующие, направленные на уменьшение всасывающей поверхности тонкой кишки;

3) комбинированные - заключающие в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты.

Установка ВЖБ показана: пациентам с ИМТ от 30 кг/м2 до 40 кг/м2; пациентам с ИМТ > 25 кг/м2, особенно до 30 лет, с быстро прогрессирующим ожирением при неэффективности консервативных методов лечения; пациентам с ИМТ > 40 кг/м2, в качестве подготовки к последующему оперативному лечению; высокая эффективность применения первого ВЖБ (снижение избыточной массы тела не менее, чем на 15%); боязнь «необратимости» бариатрических операций.

Рис. Принцип действия внутрижелудочного баллона: воздействие на рефлексогенную зону желудка, заполнение части его объема.

Применение ВЖБ существенно расширяет возможности помощи больным ожирением. При морбидном ожирении и сверхожирении применение баллона не может рассматриваться как альтернатива более сложным хирургическим методам лечения. ВЖБ могут более широко использоваться для снижения риска бариатрических операций.

К рестриктивным операциям относятся лапароскопическое управляемое бандажирование желудка, уменьшающая резекция желудка (sleeve gastrectomy).

Выполнение бандажирования желудка показано:

  • пациентам с ИМТ > 35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний, и неэффективности неоперативных методов лечения;

  • больным с морбидным ожирением (ИМТ 39 кг/м2 и выше);

  • больным, особенно молодого возраста (до 30 лет), ИМТ которых больше 30 кг/м2, с быстро прогрессирующим ожирением, не способных строго исполнять рекомендации врача при использовании неоперативных методов лечения.

Рис. Схема операции бандажирования желудка 1. Пищевод. 2. Желудок. 3. Зона расположения рецепторов насыщения в желудке (обозначена точками). 4. "Малый желудок" над бандажом. 5. Регулируемый бандаж. 6. "Большой желудок" под бандажом

При бандажировании желудка используется специальная система для регулируемой перетяжки желудка с целью снижения веса пациентов путем уменьшения потребления пищи. Данная система представляет собой «манжету» из мягкого и прочного силикона, которая при установке делит желудок на две части: маленькую – верхнюю, и большую – нижнюю. Учитывая то, что рецепторы насыщения располагаются в верхней части желудка, они получают сигнал «наелся», как только заполняется маленькая его часть. Система устанавливается лапароскопически, через 4 прокола, позволяя уменьшить травматичность вмешательства (полость желудка не открывается), снизить риск операции и возможность развития послеоперационных осложнений, свести к минимуму дискомфорт у больных, а так же является регулируемой, не влияя на кровоснабжение и иннервацию желудка. Как результат отмечается снижение массы тела пациента до 50-70 кг, но не ниже физиологической.

Рис.Устройство желудочного бандажа

К преимущества бандажирования желудка относится минимальная травматиченость по сравнению с другими хирургическими способами лечения ожирения, возможность точной регулировки диаметра создаваемого сужения в послеоперационном периоде, обратимость вмешательства (при снятии бандажа желудок полностью расправляется), сокращение длительности пребывания пациента в стационаре, скорейшая реабилитация больного.

При уменьшающей резекции желудка выполняется удаление большой кривизны и дна желудка, где вырабатывается гормон Ghrelin, что приводит к снижению аппетита. Уменьшающая резекция желудка показана пациентам:
со сверхожирением с ИМТ >60;
с ИМТ>50 с сопутствующей кардиальной патологией;
с ИМТ>40 с сопутствующим циррозом печени;
с ИМТ>35 при осложненном течении ожирения (развитие метаболического синдрома, который включает в себя абдоминальное ожирение, гипертоническую болезнь, сахарный диабет).

Рис. Уменьшающая резекция желудка (sleeve gastrectomy)

Уменьшающая резекция желудка может быть использована как операция первого этапа у пациентов со сверхожирением перед выполнением шунтирующих операций.

Желудочное шунтирование - это операция, которая сочетает в себе два механизма лечения от избыточного веса: рестриктивное вмешательство (уменьшение объема желудка за счет формирования культи желудка размером 20-30мл) и мальабсорбция (нарушение всасывания в кишечнике за счет наложения анастомозов, в результате чего путь транзита пищи укорачивается). Данное вмешательство не требует регулировок в послеоперационном периоде. Снижение веса после операции желудочного шунтирования составляет в среднем 70-90% от избыточной массы тела.

Рис. Желудочное шунтирование.

Уменьшение массы тела при билиопанкреатическом шунтировании достигается не только путем фактического удаления значительного участка тонкой кишки из процесса пищеварения, но и за счет разделения секрета билиопанкреатической системы (желчи и секрета поджелудочной железы) и пищевого комка. Билиопанкреатическое шунтирование позволяет снизить избыточную массу тела пациента на 60-70%.

Рис. Билиопанкреатическое шунтирование.

Таким образом каждый из методов хирургического лечения ожирения имеет свои показания. Мы считаем, что операцией выбора у пациентов с морбидным ожирением является лапароскопическое управляемое бандажирование желудка. Уменьшающая резекция желудка, желудочное и билиопанкреатическое шунтирование показаны пациентам со сверхожирением.

Выполняется весь спектр бариатрических вмешательств.

главная

о враче

результаты

форум

контакты