Лікування ожиріння
Виснажливі заняття в спортзалі, постійна боротьба з собою біля відкритого холодильника, їжа, що сниться ночами … І не дивлячись на всі муки стрілка ваг вперто не бажає спускатися зі своєї … занадто високої позначки. Що робити далі? Продовжувати боротьбу поодинці чи наважиться на радикальні заходи?
Проблема виникнення «хвороб розвиненого суспільства», серед яких ожиріння посідає не останнє місце, стає актуальною в Україні. Сьогодні ожиріння визнано самостійним захворюванням, яке призводить до розвитку цілого ряду захворювань, серед яких атеросклероз, гіпертонія, цукровий діабет, артрози, грижі хребетних дисків та інші. Зайва вага є серйозною проблемою, з якою, як правило, не можна впоратися поодинці. І тим паче неприйнятним є самолікування, наслідки якого може бути непередбачуваними. Лікування ожиріння є не тільки медичною проблемою, а й соціальною. Точних даних щодо статистики захворюваності на ожиріння в Україні на сьогоднішній день відсутні. Враховуючи епізоди виявлення ожиріння при зверненні пацієнтів до стаціонарів щодо іншої соматичної патології, а також результати деяких неофіційних анкетувань та опитувань, понад 40% населення України має зайву вагу (>5% від ідеального). У 26% тих, хто живе в країні, зайва вага може бути охарактеризована як ожиріння. Близько 3% чоловіків і 4% жінок мають вагу в два і більше разів, що перевищує нормальну. Таким чином, ситуація в нашій країні щодо поширення даної патології наближається до такої в США та розвинених країнах Європи.
При початкових ступенях ожиріння можна досягти хороших результатів від консервативних методів лікування. Терапевтичні методи мають обмежений ефект у лікуванні хворих з тяжкими ступенями ожиріння. Максимальним ефектом консервативної терапії є зниження маси тіла до 10%, що вирішує проблему пацієнта. При досягненні ефекту, отриманого при консервативній терапії, зберегти вагу на досягнутому рівні тривалий час виявляється практично неможливим. Застосування хірургічних методів лікування дозволяє провести радикальне та результативне лікування ожиріння, а також знизити ризик рецидиву захворювання.
Баріатрія – розділ медицини, спрямований на лікування ожиріння. За визначенням Американського товариства дієтологів, ожиріння – це хронічне захворювання обміну речовин, що проявляється надмірним розвитком жирової тканини, що прогресує при природній течії, має певне коло ускладнень і має високу ймовірність рецидиву після закінчення курсу лікування. Основним діагностичним критерієм ожиріння є надлишок загальної маси тіла до норми. При кількісній оцінці ожиріння перевага надається показнику індексу маси тіла (ІМТ). ІМТ = вага (кг) / рост2 (м2)
| Класифікація | ІМТ (кг/м2) |
| норма | 18,50 – 24,99 |
| надлишкова маса тіла | 25,00 – 29,99 |
| ожиріння | ≥ 30,00 |
| ожиріння І ст. | 30,00 – 34,99 |
| ожиріння ІІ ст. | 35,00 – 39,99 |
| ожиріння ІІІ ст. | ≥ 40,00 |
| ІМТ (кг/м2) | Класифікація | Клас ожиріння |
| 19-25 | ідеальний ІМТ | |
| 25-30 | надлишкова маса тіла | |
| >30 | ожиріння | І |
| >35 | важке ожиріння | ІІ |
| >40 | морбідне ожиріння | ІІІ |
| >50 | суперожиріння | IV |
Існують три важливі аргументи, що пояснюють зростання кількості хірургічних втручань при ожирінні. По-перше у всьому світі відзначається різке збільшення випадків патологічного ожиріння. По-друге, концепція застосовуваного раніше лікування за допомогою дієти, дає незадовільні результати, що вселяють тривогу, в довгостроковій перспективі. По-третє, з поява та розвиток методів малоінвазивної баріатричної хірургії. Популярні радіо- та телепередачі, а також статті у щоденній пресі та журналах для жінок пробудили інтерес до цієї проблеми у широких колах громадськості.
В даний час всі інвазивні втручання при лікуванні ожиріння можна розділити на встановлення внутрішньошлункового балона (ВШБ) та оперативне лікування:
1) рестриктивні операції, основу яких лежить різке зменшення об’єму шлунка;
2) шунтуючі, спрямовані на зменшення всмоктуючої поверхні тонкої кишки;
3) комбіновані – що містять у собі рестриктивний і шунтуючий компоненти
Установка ВЖБ показана:
- пацієнтам з ІМТ від 30 кг/м2 до 40 кг/м2;
- пацієнтам з ІМТ > 25 кг/м2, особливо до 30 років, з ожирінням, що швидко прогресує, при неефективності консервативних методів лікування;
- пацієнтам з ІМТ > 40 кг/м2, як підготовка до подальшого оперативного лікування;
- висока ефективність застосування першого ВШБ (зниження надлишкової маси тіла не менше ніж на 15%); страх «незворотності» баріатричних операцій.
Мал.
Принцип дії внутрішньошлункового балона: вплив на рефлексогенну зону шлунка, заповнення його об’єму.
Застосування ВШБ суттєво розширює можливості допомоги хворим на ожиріння. При морбідному ожирінні та суперожиріння застосування балона не може розглядатися як альтернатива складнішим хірургічним методам лікування. ВШБ може використовуватися для зниження ризику баріатричних операцій.
До рестриктивних операцій належить рукавна резекція шлунка (sleeve gastrectomy).
При рукавній резекції шлунка виконується видалення великої кривизни і дна шлунка, де виробляється гормон Ghrelin, що призводить до зниження апетиту. рукавна резекція шлунка показана пацієнтам:
із наджирінням з ІМТ >60;
з ІМТ>50 із супутньою кардіальною патологією;
з ІМТ>40 з супутнім цирозом печінки;
з ІМТ>35 при ускладненому перебігу ожиріння (розвиток метаболічного синдрому, який включає абдомінальне ожиріння, гіпертонічну хворобу, цукровий діабет).
Мал. Рукавна резекція шлунка (sleeve gastrectomy)
Рукавна резекція шлунка може бути використана як операція першого етапу у пацієнтів із наджирінням перед виконанням шунтуючих операцій.
Шлункове шунтування – це операція, яка поєднує в собі два механізми лікування від надмірної ваги: рестриктивне втручання (зменшення обсягу шлунка за рахунок формування «малого» шлунка розміром 20-30мл) та мальабсорбція (порушення всмоктування в кишечнику за рахунок накладання анастомозів, внаслідок чого шлях транзиту їжі зменшується). Дане втручання не потребує регулювань у післяопераційному періоді. Зниження ваги після операції шлункового шунтування становить середньому 70-90% від надлишкової маси тіла.
На сьогодні лапароскопічне шлункове шунтування «Roux-en-Y GastricBypass» (RYGB) визнано American Society for Metabolic and Bariatric Surgery як «золотий стандарт» в хірургії морбідного ожиріння.
Розвиток компенсації патології вуглеводного обміну в ранньому післяопераційному періоді незалежно від швидкості зниження ваги є одним з чинників широкого розповсюдження шлункового шунтування.
Це обумовлено тим, що виключення з процесу травлення початкових відділів тонкої кишки сприяє зниженню продукції антиінкретинів, а прискорення пасажу їжі в дистальні відділи тонкої кишки стимулює виділення глюкагоноподібного поліпептиду-1.
Розвиток так званого «інкретинового» ефекту після виконання шлункового шунтування призводить до нормалізації секреції інсуліну та відновлення толерантності до глюкози.
Міні-шунтування шлунка
Mini-gastric bypass/one anastomosis gastric bypass (MGB/OAGB)
Шлункове шунтування з одним анастомозом (OAGB) вперше було повідомлено в 2001 році, і зараз воно є третьою найпоширенішою первинною баріатричною процедурою в усьому світі.
Це надзвичайно ефективна баріатрична процедура зі зниженням ваги та покращенням супутніх захворювань (таких як цукровий діабет 2 типу та артеріальна гіпертензія). Зазвичай пацієнти досягають зниження ваги приблизно через 6-12 місяців після баріатричної операції.